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胸膜腔穿刺术及训练模型

来源:张经理 发布时间:2018-3-17 10:35:14
胸膜腔穿刺术
胸膜腔穿刺术(thoracentesis)简称胸穿,是指对有胸腔积液(或气胸)的患者,检查胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺胸膜腔内给药。
适用于
诊断性质的胸腔积液穿刺,作胸水涂片、培养、细胞学和生化学检查以明确积液的性质。
治疗性质的胸腔积液、积气,抽液抽气减压以缓解症状。胸腔给药,如腔内注射抗生素,抗肿瘤药或促进胸膜粘连药物等。
有以下病情或表现者不适合做此项手术:
(1)凝血功能障碍, 严重出血倾向,患者在未纠正前不宜穿刺,例如血小板计数<50×10^9/L者,应操作前先输血小板;
(2)对需注射的麻醉药有过敏反应的患者。
(3)穿刺部位或附近有感染,如脓皮病或带状疱疹病人,应在感染得到控制后再实施手术。
(4)因精神疾病而不能配合手术的患者。
(5)体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。
准备工作:
1.向患者及家属讲明穿刺的目的、必要性,签字同意后实施。可在患者术前半小时给安定10mg或可待因30mg以镇静止痛。术前检查(复查)患者的血压、脉搏,X光片、B超检查定位,叮嘱患者在手术过程中应尽量避免深呼吸和咳嗽,身体上出现任何不适应及时提出。
2.有药物过敏史者,需做利多卡因皮试,皮试阴性者实施。
3.器械准备:胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、无菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、麻醉药、无菌棉球、手套、洞巾、注射器、无菌试管数只(留取常规、生化、细菌、病理标本)、纱布及胶布。
操作方法:
1.患者取坐位面向背椅,两前臂置于椅背上,前额伏于前臂上,前额伏于前臂上;不能起床者,可以取半卧位,患侧前臂上举抱于枕部。
2.穿刺点选择在胸部叩诊实音最明显部位进行,胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7-8肋间;有时也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声检查确定,穿刺点用蘸甲紫(龙胆紫)的棉签或其他标记笔在皮肤上标记。
3.消毒:消毒钳持拿,消毒顺序和范围,脱碘,铺巾消毒及铺巾过程中无菌观念:由助手持持物钳将2.5%-3%碘酒棉球,75%酒精棉球分别夹入2个消毒杯内(注意持物钳应水平或向下持拿,整个过程避免污染),术者左手持镊子,夹持碘酒棉球水平交至右手的弯止血钳中,以穿刺点为中心自内向外顺时针消毒局部皮肤3遍,直径15厘米左右,待干燥后再用酒精棉球脱碘3遍,头两次脱碘范围不能超过碘酒范围,最后一次应达到碘酒范围。消毒时弯盘应置患者体侧,消毒后的棉球,弯止血钳置于消毒碗内由助手取走。铺无菌洞巾,用胶布固定。
4.局部麻醉范围及方法:以5毫升注射器抽取2%利多卡因3ml,在下一肋骨上缘于穿刺点垂直进针,先打一皮丘,做自皮肤到胸膜壁层的逐层局部麻醉,麻醉过程中边回抽边进针,回抽无血液后再注射麻药。在估计进入胸腔前,应多注药以麻醉胸膜。在回抽积液后,拔出局麻针。
5.穿刺:将胸穿针与抽液用注射器连接,并关闭两者之间的开关保证闭合紧密不漏气。以左手固定穿刺部位局部皮肤,右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入,当针尖抵抗感突然消失后表明针尖已经进入胸膜腔。打开开关使其与胸腔相通,由助手抽吸胸腔液体,注射器抽满后,夹闭橡皮管,取下注射器,将液体注入盛器中,计量并送化验检查。术中观察病人反应及处理。抽液量:诊断性胸穿抽液量满足检查要求即可(50毫升-100毫升),首次抽液不能超过600毫升,以后每次抽液不能超过1000毫升,抽液速度应平缓。
6.如需要胸腔内注药,再抽液完后,将药物用注射器抽好,接在穿刺针后胶管上,回抽少量胸腔积液然后缓慢注入胸腔内。
7.抽液结束后处理:抽液完毕后,拔出穿刺针,局部消毒,覆盖无菌纱布,稍用力压迫穿刺部位,以胶布固定,嘱咐病人静卧休息。观察病人反应及处理,再次测血压、脉搏等,注意并发症如气胸,肺水肿等。根据临床需要填写检验单,分送标本,清洁器械及操作场所,做好穿刺记录。
注意事项
1.向病人说明穿刺的目的和注意事项,以解除病人的顾虑,取得其合作。
2.穿刺前应明确积液大体部位,并行B超定位。穿刺时应保持与超声扫描相同的体位,并常规叩诊,确定穿刺点无误后实施操作。
3.术中严格无菌操作,需始终保持胸腔负压,避免在第9肋以下穿刺,以免损伤腹腔内脏器。
4.由肋骨上缘进针,避免损伤肋间神经和血管。抽液中固定穿刺针,避免针头摆动损伤肺组织。
5.诊断性抽液,50-100ml即可。减压抽液,首次抽液不能超过600毫升,以后不能超过1000毫升,抽液的过程中应保持速度平缓。
6.操作中应密切观察患者的反应,如有患者头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜过敏反应;或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时,立即停止抽液,并皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml,或进行其它对症处理。
7.少量胸腔积液或包裹性胸腔积液的病人,应根据实际情况,可以考虑在B超引导下穿刺。
8.积液应尽快送检,穿刺应常规送积液常规及生化,并根据实际情况送检细菌涂片,培养及瘤细胞检查等。检查瘤细胞至少要100毫升,不能及时送检瘤细胞者,应在胸液中加入防腐剂(9毫升胸液中加入1毫升40%甲醛)。
9.对于恶性胸腔积液,可注射抗肿瘤药物或硬化剂诱发化学性胸膜炎,促使脏层与壁层胸膜粘连,闭合胸腔,防止胸液重新积聚。具体操作:于抽液500-1200ml后,将药物(如米诺环素500mg)加生理盐水20-30稀释后注入。推入药物后回抽胸液,再推入,反复2-3次后,嘱病人卧床2-4小时,并不断变换体位,使药物在胸腔内均匀涂布。如注入之药物刺激性强,可致胸痛,应在药物前给强痛定或哌替啶等镇痛剂。
并发症及处理
1.胸膜反应:部分患者穿刺过程中可能出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、昏厥等症状,称为胸膜反应。多见于精神紧张患者,为血管迷走神经反射增强所致。此时应停止穿刺,让患者平卧,观察血压、脉搏变化。必要时皮下注射1:1000肾上腺素0.3-0.5毫升,或静脉注射葡萄糖液。
2.复张性肺水肿:超量抽液引起,首次抽液不能超过600毫升,以后每次抽液不能超过1000毫升,抽液速度应平缓。
3.血胸:多由于操作时刺激肋间动静脉所致。发现抽出血液应与血性胸腔积液鉴别:血液可凝,而血性胸腔积液不凝。如果是血液立即停止抽液,观察血压、脉搏、呼吸变化。一般胸壁皮下少量出血,消毒棉球按压即可止血。
4.气胸:胸腔穿刺抽液时气胸发生率3%~20%。产生原因一种为气体从外界进入,如接头漏气、更换穿刺针或三通活栓使用不当。这种情况一般不需处理,预后良好。另一种为穿刺过程中误伤脏层胸膜和肺脏所致。无症状者应严密观察,摄片随访。如有症状,则需行胸腔闭式引流术。
5.胸壁蜂窝组织炎及脓胸:一种严重的并发症,主要见于反复多次胸腔穿刺者。为操作者无菌观念不强,操作过程中引起胸膜腔感染所致。一旦发生应全身使用抗菌药物,并进行胸腔局部处理,形成脓胸者应行胸腔闭式引流术,必要时外科处理。
6.麻醉意外:少见,应该预先皮试,阴性才进行操作,如出现,皮下注射1:1000肾上腺素0.5-1毫升,必要时3-5分钟后可以重复。
7.空气栓塞:少见,多见于人工气胸治疗时,病情危重可以死亡。
胸腔(背部)穿刺训练模型
胸腔闭式引流术训练模型