心肺复苏模拟人_人体躯干模型LOGO图

咨询热线: 021-69918115
+86-15021281975(可加微信)
新闻分类
联系我们

联系人: 张经理
电话: 021-69918115
传真: 021-56422182
手机: +86-15021281975(可加微信)
E-mail: jay@shqyu.com
地址: 上海市嘉定区江桥镇鹤友路
QQ: 602790068,2095029149
QQ: 602790068 QQ: 2095029149

先天性隐性脊柱裂、脊髓栓系综合征合并椎管内外巨大脂肪瘤术后术区大量积液一例

来源:中国医学科学院学报 发布时间:2017-8-17 10:53:07
 中枢神经系统的先天性畸形发生率较高,其中最多见的是脊柱裂。而先天性隐性脊柱裂合并脊髓栓系综合征(tethered cord syndmme,TCS)及沟通性椎管内外巨大脂肪瘤者则甚为少见。北京协和医院神经外科于2013年10月收治了l例先天性隐性脊柱裂、TCS合并椎管内外巨大脂肪瘤患者,给予手术治疗,术后患者术区皮下形成液性大囊腔,经持续负压吸引缓解,现报告如下。

患者,女,23岁。自幼时起,家人发现其腰骶部有一鸡卵大小肿块,质软,与深部组织分界不甚清楚,逐年缓慢增长,因无明显不适,未重视。3年前患者分娩后,肿块快速增长至约20 cm×15 cm×10 cm大小,边界清楚,可自由推动,类似皮下脂肪。否认腰部、四肢疼痛、麻木感,否认感觉、运动功能障碍。

体格检查:腰椎各节段未扪及台阶感,腰椎棘突叩痛、椎旁肌压痛(-),腰椎活动无明显受限,颜面部、颈部、躯干部感觉正常。鞍区针刺觉正常。腹壁反射活跃。双上肢感觉正常,双上肢肌肉未见明显萎缩,肌张力及肌力正常,双侧肱二、三头肌及桡骨膜反射正常,双侧Hoffhann征阴性。左臀部和右侧大腿有数处皮肤破损,局部真皮缺如,瘢痕化生长,局部感觉麻木。双下肢深、浅感觉正常,双下肢肌张力、肌力正常,双侧髌腱反射、跟腱反射正常引出,双侧Babinski征(-)、髌阵挛(-)、踝阵挛(-),双侧直腿抬高试验(-),双侧足背动脉搏动良好。

实验室检查:血、尿常规,肝肾功能均无明显异常。影像学检查:腰椎正侧位x光片显示,腰椎生理曲度存在,诸椎体未见明显骨质增生或破坏,L5椎体未见棘突影,椎间隙未见变窄,L5椎体脊柱裂。腰椎MRI结果显示,脊髓圆锥下延,平L4椎体中部,L5椎体棘突缺如,椎板没愈合,马尾神经平L5椎体下缘突出椎管,局部脂肪组织突入皮下,背部形成脂肪组织肿块。印象:脊髓栓系综合征,先天性脊柱裂(L4—5)。

诊断为腰骶部皮下脂肪垫、TCS、先天性脊柱裂、椎管内外巨大脂肪瘤。手术情况:根据皮下脂肪垫形成的皮肤褶皱设计横行切口。逐层切开直至显露腰骶部肌肉及筋膜,发现工5棘突发育不良且未闭合,皮下脂肪经此处与椎管内相通。沿L3~4棘突表面剥离肌肉软组织,显露出L3~4椎板。咬除L4椎板,发现椎管内大部为脂肪瘤所占据,继续向头侧咬除L3椎板,显露出脂肪瘤的头端边界和基本正常的硬膜外脂肪。将硬膜外脂肪去除,称重约1100 g。随后可见皮赘腹侧的硬脊膜。沿着硬脊膜锐性分离,发现硬膜外脂肪瘤在L4椎体下缘处进入硬脊膜内。纵向切开硬脊膜、悬吊,探查发现淡黄色脂肪瘤沟通硬膜内外,完全包绕脊髓圆锥,大量马尾神经从其中发出。尝试锐性分离马尾神经,但脂肪瘤质地韧,纤维成分多,血运较丰富,且神经组织与脂肪瘤没有明显边界,为避免加重术后神经功能障碍,未强行切除脂肪瘤。

水密缝合硬脊膜后,覆盖止血材料和人工硬脊膜。切除部分硬膜外脂肪瘤,在L5棘突未闭合处锐性离断皮下脂肪垫组织与椎管内的沟通。残腔创面无脑脊液渗出,无活动性出血。取小的肌瓣修补腰椎棘突未闭合处,留置硬膜外引流接负压鼓吸引,分层缝合各层组织。术后病理诊断:腰骶部皮赘符合脂肪瘤,椎管内及椎管外病变符合脂肪瘤及部分骨髓组织。

术后病情及处理:术后第1天引流出淡血性液体293ml,第2天引流量为157ml,第3天为132ml,随后将引流管拔除,撤离负压鼓,并行加压包扎。但腰骶部皮下积液逐渐增多,行腰椎常规MRI检查示:腰骶部脊膜膨出术后,L4~S2水平背侧皮层下不规则液性长T1长T2信号区,对应区域部分椎板缺如,椎管内亦见不规则短T1长T2信号分布,脊髓圆锥结构未见明确显示,病变区脊髓马尾神经被包埋、推移,结构欠清晰。腰椎曲度存在,序列如常,椎体边缘未见明显骨质增生。椎间隙不窄,椎间盘位置可。椎管未见明显狭窄。

诊断:腰骶部术后改变,术区积液;L4~S2水平椎管内异常信号(应为残余脂肪瘤),相邻脊髓马尾神经受压、包埋。用50 ml注射器抽液,每日可抽出淡血性液体数百毫升。数日来,不见积液减少和液区前后两侧脂肪组织贴覆愈合迹象。神经外科、脊柱外科、整形外科多学科讨论认为:患者腰骶部皮下积液量较多,呈淡血性半透明,由于术前脊柱裂和脊髓脊膜膨出较严重,故不排除脑脊液可能。但术中硬脊膜缝合严密,无脑脊液漏,加之两脂肪面间贴覆愈合能力较差,术后容易形成空腔,致使软组织渗出较多,形成皮下积液。目前可试验性接中心负压持续吸引,使软组织严密贴覆,以期愈合。同时给予腹带加压包扎,并给予足量维生素B1、甲钴胺营养神经。根据讨论意见,给予患者接中心负压一次性吸出近1000 ml液体,空腔闭合并严密贴覆。保持负压吸引,使空腔持续闭合。随后24 h共吸引出积液不足100 ml。第3天积液吸引量甚少。维持负压吸引共5 d,随后间断关闭负压吸引器并夹闭吸引管,逐渐减少吸引时间;同时嘱患者佩戴腰围适度下地活动,患者无明显不适主诉,且未再出现积液。

2 d后,拔除负压吸引管,复行腰椎常规MRI示腰骶部脊膜膨出术后,与其上次同部位MRI比较,术区积液明显吸收减少;L4~S2水平椎管内异常信号,相邻脊髓马尾神经受压、包埋,同前相仿,硬膜囊受压改变较前缓解;脊髓栓系改变,同前相仿。患者2 d后顺利出院。随访:半年后,患者来院复诊,否认腰部、四肢、会阴疼痛感、麻木感,否认感觉、运动功能障碍,大小便正常。术区未见复发,未发生神经并发症,手术效果满意。